Inleiding
Lithiumzouten worden in de psychiatrie gebruikt bij de behandeling en profylaxe van de bipolaire stoornis. Ook worden ze wel gebruikt bij de unipolaire depressie, echter in mindere mate.
De bipolaire stoornis is een niet-zeldzame psychiatrische aandoening. De prevalentie wordt geschat op 1 tot 2 %. Indien bij eerstegraads verwanten een bipolaire stoornis bestaat, stijgt het risico tot 10 à 15 %. De genetische achtergronden zijn nog niet geheel duidelijk.
Instellen op psychofarmaca gebeurt per definitie door de behandelend psychiater. Het verdient de voorkeur al voor de conceptie over te gaan van lithiumcarbonaat op lithiumcitraat (= Litarex ©; dit is een slow release preparaat), verdeeld over 3 of 4 doses over de dag, onder nauwgezette controle van de lithiumserumspiegels.
De risico’s van lithiumgebruik in de zwangerschap wegen in het algemeen op tegen het risico van een recidief depressie of manie na staken van de medicatie. Dit geldt zowel voor de moeder als het kind. De kans op excacerbatie van de psychiatrische stoornis in het kraambed is sterk verhoogd. Gebruik van lithium direct post partum verlaagt dit risico.
Risico’s en aandachtspunten bij lithiumgebruik tijdens de zwangerschap
- Embryopathie. De kans op cardiovasculaire aandoeningen (met name Ebstein anomalie) is 10 tot 20 maal verhoogd (d.w.z. 0.1 tot 0.2 %).
- Maternale schildklier dysfunctie.
- Verstoring van de maternale vocht- en elektrolytenhuishouding; dit is soms lastig te onderscheiden van pre-ecclampsie. Verstoring van de vocht- en elektrolythuishouding kan ook optreden door hyperemesis gravidarum.
- “Floppy infant syndrome” bij de pasgeborene (hypotonie, lethargie, hypothermie en cyanose).
- Door excretie in de moedermelk worden bij de pasgeborene onvoorspelbare concentraties lithium (tot wel 200 %) van de maternale lithium serumspiegels bereikt. De neonaat is gevoeliger voor lithium en scheidt dit trager uit. Dit geeft kans op problemen zoals sufheid, elektrolytenstoornissen en neuropathie bij de pasgeborene.
Beleid
Preconceptioneel
- Preconceptioneel dienen kinderwens, mogelijke risico’s, beloop van de zwangerschap en partus met de behandelend psychiater en zo mogelijk ook met de obstetricus besproken te worden.
- Bij voorkeur is de patiënt al ingesteld op lithiumcitraat, met zo laag mogelijke serumspiegels (0.4 – 0.7 mmol/l), afgenomen twaalf uur na de avondinname en direct voor de ochtendinname of na overslaan van de ochtendinname.
Zwangerschap
- Routine obstetrische controles, bij voorkeur steeds op hetzelfde spreekuur omwille van de continuïteit.
- Opstellen noodplan, te maken door de behandelend psychiater, met als belangrijkste aandachtspunt: wat te doen bij psychiatrische decompensatie.
- Routine bloedonderzoek door de obstetricus. Door de psychiater worden schildklierfunctie (TSH, vrijT4 en TSI), nierfunctie en elektrolyten bepaald en lithiumspiegel tot 32 weken 1x per 2-4 weken, daarna 1x per 1-2 weken, de laatste maand 1x per week. De schildklierfunctie TSH wordt bepaald in de 3e, 6e en 9e maand.
- Cave vermindering van de lithiumklaring, dus risico op intoxicatie, in het laatste trimester.
- Prenatale diagnostiek: structurele echoscopie naar met name corvitiae rond week 18. Bij deze risicozwangerschappen is het te overwegen een nekplooimeting aan te bieden, die wordt verricht bij 11 tot 14 weken.
- Rond 32 weken kennismakingsgesprek met maatschappelijk werk en rondleiding op de afdelingen verloskunde en neonatologie, indien gewenst door de ouders. Eventueel regelen van verlengde kraamzorg.
Partus
- Bij spontaan in gang zetten van partus lithium staken. Bij geplande inleiding lithium bij voorkeur 24 tot 48 uur tevoren staken (NB halfwaardetijd lithium is gemiddeld 24 uur).
- Geen speciale monitoring geïndiceerd.
- Navelstrengbloed: lithiumspiegel en TSH, en op indicatie vrijT4 en TSI.
Kraambed
- Direct hervatten van de lithiummedicatie in dezelfde of iets hogere dosering als voor de zwangerschap. Controle van de lithium serumspiegels op dag 2, 5 en 12; de laatste gecombineerd met TSH en vrijT4 in verband met verhoogd risico op thyreoïditis postpartum.
- Let op rust en regelmaat. Niet terughoudend zijn met slaapmedicatie.
- Borstvoeding wordt ontraden.
- Medicamenteuze lactatieremming is gecontraïndiceerd vanwege het risico een manie c.q. psychose te luxeren.
Observatie van de neonaat op de medium care neonatologie gedurende 24 uur. Kraambed klinisch zolang opname van de pasgeborene en/of moeder noodzakelijk is. Consult psychiatrie alleen op indicatie.
Opgemaakt december 2002.